ANSM - Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé

	Contact
	ANSM
	Département stupéfiants et 	psychotropes
	143/145 boulevard Anatole France
	93285 SAINT DENIS
	
Demande d’attestation de transport personnel de médicaments stupéfiants ou soumis en tout ou partie à la réglementation des stupéfiants dans le cadre d’un traitement médical		

Nom- Prénom	ANSM
Adresse	Département stupéfiants et psychotropes
Téléphone	143/145 boulevard Anatole France
Email 	93285 SAINT DENIS

Date

Madame, Monsieur,

Dans le cadre de mon traitement médical, je sollicite une attestation, afin de pouvoir transporter mon traitement de (nom du médicament), lors de mon voyage au (pays de destination).

J’autorise l’Afssaps à transmettre mon dossier aux autorités du pays de destination si la réglementation du pays l’impose :
 oui      non 
Veuillez trouver, ci-après, le détail de mon séjour ainsi que le détail de mon traitement :

Détail du séjour à l’étranger :		

Pays de destination : 	
________________________________________________________		

Date de départ : 	
________________________________________________________		

Date de retour :	
________________________________________________________		

Détail du traitement :		

Dénomination du médicament :	
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Forme pharmaceutique :	
________________________________________________________		

Dosage :
	
________________________________________________________		

Posologie :	
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Durée de prescription :	
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Prescripteur (nom, coordonnées) :	
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Lieu de dispensation (nom, coordonnées) : CSAPA/Pharmacie	
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Vous trouverez également, ci-joint, les documents requis pour l'obtention de l'attestation de transport : 
 Copie de la prescription médicale (ordonnance sécurisée couvrant toute la période du séjour).
 Certificat médical  par lequel le médecin ne s'oppose pas au déplacement du patient sous traitement
 Documents complémentaires uniquement pour la Méthadone sous la forme gélule

 Certificat du médecin précisant :

→ que la forme gélule est indiquée en relais de la forme sirop,
→ que le traitement pour Méthadone gélule fait suite à un traitement par Méthadone sirop pendant au moins 1 ans et suis la stabilisation sur le plan médical et des conduites addictives,
→ qu’un protocole de soins (patient, médecin traitant et médecin conseil de la caisse primaire d’assurance maladie) a été mis en place.

	Dans le cas d’un renouvellement,  copie de la primo- prescription du médecin exerçant au CSAPA (Centres de Soins d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie)] ou dans un service hospitalier spécialisé dans les soins aux toxicomanes.

 Documents complémentaires uniquement pour les médicaments stupéfiants à prescription initiale réservée aux spécialistes (Concerta, Quasym, Ritaline, Ritaline LP, Xyrem) :
 Copie de la Prescription initiale 

Je vous remercie par avance et je vous prie d'agréer, Madame, Monsieur, l'expression de mes sentiments les meilleurs.

NB :	Seules les demandes complètes seront recevables
	Délai : 10 jours minimum avant le départ

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