Dr. Jean AYMAR	Lagoute- Detraux, le xx-xx-xx.
1 rue qui déborde 
 XX XXX Lagoutte-Detraux.
Tél.:  xx xx xx xx xx.

M. le directeur 
CPAM de XXXXXX

Monsieur le directeur,

J’ai adressé à vos services pour règlement en tiers-payant les feuilles de soins pour les consultations suivantes :
Patient Xxxxxxxxx Yyyyyyyy	(N° SS x xx xx xx xxx xxx xx)	C du XX XX XXXX
Patiente Xxxxx Yyyyy	(N° SS x xx xx xx xxx xxx xx)	C du XX XX XXXX
Patient Xxxxxxx Yyyyyyyy	(N° SS x xx xx xx xxx xxx xx)	C du XX XX XXXX
Patient Xxxxxxxxx Yyyyy	(N° SS x xx xx xx xxx xxx xx)	C du XX XX XXXX

Je constate que le règlement de mes honoraires a été amputé par vos services de la somme de XX euros.

Ces patient n’avait certes pas de médecin traitant à l’époque, et à ce titre ils doivent supporter une participation supplémentaire sur les prestations médicales, en l’occurrence 4, 40 euros par consultation.

Ma présente réclamation est fondée sur le fait que vos services ont prélevé cette participation non pas sur les remboursements de l’assuré en cause, mais sur mes honoraires en tiers-payant.

Je crois savoir que c’est là une pratique coutumière de votre Caisse ; pour autant, elle n’en est pas moins irrégulière, aux termes notamment des art. L. 133-4-1 et 
D. 322-3 du code de la SS.

Je vous prie en conséquence de bien vouloir me régler les XX euros d’honoraires qui me restent dûs.

Je vous prie d’agréer, Monsieur le directeur, l’expression de mes sentiments courroucés,